Qual o Diagnóstico Principal?

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Mensagem por amaral bernardo em Qua 20 Mar 2019, 06:23

"Qual o Diagnóstico Principal?
 Tenho para codificar um internamento de 446 (quatrocentos e quarenta e seis) dias, de uma doente vítima de atropelamento.
 Deu entrada e esteve internada cerca de 2 semanas noutro hospital com a valência de Neurocirugia e é transferida para o hospital da área de residência com a seguinte informação clínica:
 - depressão do estado de consciência, com Glasgow 4
 - hemorragia intracraniana traumática 
 - tetraparesia
 - status de traqueostomia
 - ...... 
 Durante o internamento ocorreu:
 - pneumonia nosocomial
 - ITU
 - candidíase vaginal
 - granuloma piogénico na mão esquerda (que motivou duas idas ao BO para desbridamento e excisão)
 - melhoria do estado de consciência com Glasgow 15.
 Esteve todo este tempo internada à espera que a seguradora aceitasse a doente, o que não veio a acontecer.
 
 Ora bem, apesar de ser transferida de outra instituição, não considerei que o DP fosse o código Z51.89 (Encounter for other specified aftercare), dado que a doente requereu sempre cuidados e teve complicações que necessitaram de tratamento e, inclusivamente, foi ao BO.
 Considerando a "depressão do estado de consciência" - R40.20 (Unspecified coma) como DP, este código tem a seguinte instrução: Code first any associated: fracture of skull / intracranial injury.
 
 Em alternativa, considerando S06.369S (Traumatic hemorrhage of cerebrum, unspecified, with loss of consciousness of unspecified duration) como DP (que não concordo) encontro a seguinte nota: TIP: .... The codes for the residual conditions should be first listed, followed by a code from category S06 using seventh character S to identify sequelae. 
 
 Ou seja, não posso utilizar R40.20, nem S06.369S como DP.
 Dado que a doente também tinha tetraparesia, penso que a forma de resolver o impasse é considerar a G82.50 como DP..."

(Responde Fernando Lopes)
 
 
Algumas considerações:
1. O diagnóstico principal deve ser selecionado entre os diagnósticos presentes à entrada, diagnosticados ou por diagnosticar e, nos doentes transferidos, entre os diagnósticos preexistentes que não foram, tratados.
2. As intercorrências ou complicações não contam para o diagnóstico principal mas, em vez disso, contribuem, como diagnósticos adicionais, para o estabelecimento do nível de severidade. Não existe nenhuma Guideline que permita selecionar uma complicação ou intercorrência para diagnóstico principal. Lembremo-nos, por exemplo, desta Guideline:
 
Patient admitted for radiation therapy, chemotherapy or immunotherapy and develops complications
When a patient is admitted for the purpose of external beam radiotherapy, immunotherapy or chemotherapy and develops complications such as uncontrolled nausea and vomiting or dehydration, the principal or first-listed diagnosis is Z51.0, Encounter for antineoplastic radiation therapy, or Z51.11, Encounter for antineoplastic chemotherapy, or Z51.12, Encounter for antineoplastic immunotherapy followed by any codes for the complications. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 32 of 120)
 
 Um episódio tão breve como uma admissão para quimioterapia continua a ser codificado como tal por mais complicações ou intercorrências que venham a acontecer.
 
3. Os códigos de Aftercare (cuidados posteriores) não são, de facto, de aplicação obrigatória nos doentes transferidos. Podem sê-lo, por exemplo, se o doente foi tratado de alguma condição e ficou programado um segundo tempo para tratar de uma condição residual. Mas quando o doente transferido tem condições por tratar (um doente com TCE e com fraturas dos membros não tratadas) elas são selecionadas para diagnóstico principal.

 
4. Se a depressão do estado de consciência é consequência de um traumatismo craniano e este não foi definitivamente tratado (como uma contusão craniana, ou uma fratura que não foi intervencionada, ou uma hemorragia que não foi drenada e cujo tratamento é médico e se prolonga no tempo...) pode ser codificado como diagnóstico principal.
 
5. A hemorragia intracraniana, dependendo do volume e da localização e sem indicação cirúrgica, pode ter uma evolução natural de várias semanas e, por isso, ainda está presente quando ainda só decorreram 15 dias e pode ser codificada. O 'TIP' referido é uma ajuda do livro, introduzida pela editora, mas não faz parte da versão oficial da ICD-10-CM. Neste caso é um alerta para a codificação de sequelas dos traumatismos cranianos (duma hemorragia, por exemplo). Como o doente não teve alta para casa e a transferência é de internamento para internamento, ainda é precoce falar-se em sequelas.
 
6. O internamento prolongado parece ter sido causado pela evolução arrastada do traumatismo craniano e também pelas intercorrências. Parece-me que o traumatismo craniano explicará a depressão do estado da consciência, a tetraparésia e os problemas respiratórios que justificaram a traqueostomia...
 
7. Seria muito útil se fosse promovida uma reunião no hospital com o diretor do serviço em que o doente esteve, o médico responsável, o codificador e o auditor, em que este último explicasse o problema da seleção do diagnóstico principal para efeitos de codificação neste caso. Isso seria pedagógico, permitiria que o serviço refletisse e estabelecesse o diagnóstico principal em falta. De certeza que nos casos seguintes haveria mais consciência e acertividade.
 
No seminário de 19-10-2018 abordou-se esta questão da seleção do diagnóstico principal nos doentes transferidos e discutiu-se a instrução que a portaria dos GDH teve, durante alguns anos (mas que já não tem) de faturar "obrigatoriamente" um GDH de seguimento ou de continuação de cuidados.
 
O Coding Clinic tem vários exemplos de codificação de doentes transferidos. Reporta-se aqui um deles:
 
Long-Term Care Hospital Example
Question:
An 84-year-old patient was admitted to our longterm care hospital (LTCH) for posttraumatic subarachnoid hemorrhage and subdural hematoma. She was treated medically at an acute care facility and was then transferred to our facility for
continuation of the same treatment she had been receiving at the acute care facility. What is the appropriate 7th character for this encounter?
Answer:
Assign codes S06.5X0A, Traumatic subdural hemorrhage without loss of consciousness, initial encounter, and S06.6X0A, Traumatic subarachnoid hemorrhage without loss of consciousness, initial encounter, for the subdural hematoma and
subarachnoid hemorrhage. Although the patient was treated at the previous facility, the patient was transferred for continuation of active treatment.
 
Como se pode ver, a doente foi tratada medicamente de um hematoma subdural traumático num hospital de agudos e, foi depois transferida para um hospital de cuidados prolongados para continuar o tratamento. O diagnóstico principal no hospital que recebeu o doente continuou a ser a lesão inicial que continuou a ser tratada ativamente.
 
 
Fernando Lopes
amaral bernardo
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