Resposta histológica completa pós QRT

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Mensagem por amaral bernardo em Qui 12 Set 2019, 06:31

"Doente com neoplasia do recto (12cm; adenocarcinoma), fez QT+RT adjuvante e foi admitido para RAR. 
 A anatomia patológica da peça cirúrgia revela resposta completa com ypT0N0. 
 Como codifico? Neoplasia? História de neoplasia?"


(Responde Fernando Lopes)
 
 
A situação não é diferente da do doente a quem foi ressecada uma neoplasia e que é reinternado para alargamento das margens cuja histologia se vem a verificar ser negativa.
Aprendemos a codificar nestes casos a neoplasia como diagnóstico principal com base no argumento de que o internamento se destinava a completar o tratamento.
Esta instrução é do Coding Clinic:
 
(...) 
Assign a code for the malignancy as the principal diagnosis. The fact that the lesion was totally excised as an outpatient does not change the fact that the neoplasm is the reason for admission/treatment. The wide excision, which was performed to make sure that all of the neoplasm was excised, would still be considered part of the initial care for the cancer. (Wide excision for malignancy follow-up: Coding Clinic, Fifth Issue 1994 Page: 10)
 
O diagnóstico principal é estabelecido após o estudo do doente ('condition established after study') e não depende necessariamente do exame histológico.
Por este motivo é que nos doentes com neoplasias codificamos como diagnóstico principal umas vezes a neoplasia, outras a admissão para quimio ou radioterapia, outras a admissão para seguimento (follow-up), cuidados posteriores (aftercare), controlo da dor, etc.
 
Faz parte também da definição de diagnóstico principal o objetivo do internamento ('...to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care').
O doente estava estudado, tinha uma neoplasia, foi admitido para completar o tratamento.
 
Para além do alargamento das margens livres de neoplasia há outras situações em que a inexistência de neoplasia no exame histólógico não impede a codificação do diagnóstico de neoplasia, como, por exemplo, quando uma biopsia prévia removeu toda a lesão e o doente vem fazer ressecção do local, quando a biopsia não interessou a neoplasia ou revelou apenas necrose (e o diagnóstico clínico é de neoplasia).
 
A codificação de história pessoal de neoplasia está bem definida nas Guidelines:
 
When a primary malignancy has been previously excised or eradicated from its site, there is no further treatment (of the malignancy) directed to that site, and there is no evidence of any existing primary malignancy at that site, a code from category Z85, Personal history of malignant neoplasm, should be used to indicate the former site of the malignancy. (ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, FY 2019, Page 35 of 120)
amaral bernardo
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